他们说：宫外孕在治疗前都必须诊断是真的吗

　　异位妊娠(ectopic pregnancy)即宫外孕指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位。异位妊娠可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。异位妊娠已成为全世界流行性疾病，在美国100次妊娠中大约2例即为异位妊娠。目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。

　　异位妊娠的诊断可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。

　　1.临床诊断

　　异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。

　　2.辅助诊断

　　(1)HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7天~10天开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7天增加一倍;第4周~10周约3天增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8周~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间(doubling time)延长约为3天~8天，平均7天。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。需要注意的是，血HCG的半衰期为37小时，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，非常有利于异位妊娠的早期诊断和及时指导治疗。

　　(2)影像学诊断 超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见。

　　对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”(tubal ring )，超声图像为位于卵巢外的直径1cm~3cm的环型结构，壁厚约2mm~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区(孕囊)。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%~100%，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环。大约10%~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。5%~20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。

　　(3)诊断性刮宫 因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对血HCG水平低于2000 miu/ml有终止妊娠要求的可疑异位妊娠(presumed ectopic pregnancy)患者，均应行诊断性刮宫，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。

　　(4)后穹窿或腹腔穿刺 误诊率约为10%。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。在我国一些医院因超声检查不够普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血。

　　(5)孕酮测定 孕酮于孕5周~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠，敏感性达95%。Dart等〔15〕以孕酮<5ng/ml作为诊断异位妊娠的标准，对异位妊娠诊断的敏感性与特异性分别为88%与40%，虽然特异性较低，但对异常宫内妊娠诊断的敏感性与特异性分别高达84%与97%。此外，血清孕酮的半衰期仅10分钟，因此，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。现在，在一些发达国家，孕酮测定已列为监测包括异位妊娠在内异常妊娠的常规检查。

　　3.综合诊断

　　单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。例如血HCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨域值HCG<1500miu/ml~2000miu/ml)时也难于确定妊娠部位。而孕酮测定对异常妊娠的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。Gracia 和Barnhart等比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法，①超声检查后行血HCG定量测定;②血HCG定量测定后行超声检查;③血孕酮测定后行超声检查及血HCG定量测定;④孕酮测定后行血HCG定量测定;⑤重复超声检查;⑥临床检查。结果发现以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG定量测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46天。

　　4.腹腔镜诊断

　　是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。