云南仁爱医院人流手术知情同意书

　　孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号 于 年 月 日在我院就诊，末次月经： 年 月 日。

　　初步诊断为：我们要求(或选择)在你院做人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。

　　有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括(但不限于)：

　　□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师祥细交待);

　　□2人工流产综合征反应;

　　□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能;

　　□4子宫穿孔，必要时需剖腹探查

　　□5术中、术后出血;

　　□6偶有羊水栓塞发生;

　　□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况;

　　□8术后盆腔感染;

　　□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生;

　　□10其他不可预见情况。

　　手术前后的注意事项：

　　□1手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备;

　　□2手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5。C时方可进行;

　　□3术后休息半月;

　　□4术后注意清洁卫生、保持外阴清洁;

　　□5术后一月内禁止性生活及盆浴;

　　□6术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊;

　　□7术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生;

　　□8按医生指导服yao;

　　□9术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。

　　我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，(同意或不同意)( )做 ( )手术。

　　孕妇签名： 或法定监护人签名： 与孕妇的关系：(如非患者必需附有效证件复印件、授权文件) 日期： 年 月 日 时 分

　　主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分