宫外孕等异位妊娠可以用药物治疗吗?

　　只要不在子宫内的妊娠，在子宫腔外的妊娠我们都叫做宫外孕，这个包括典型的输卵管妊娠，卵巢妊娠等。当女性发生异位妊娠的时候很容易出现大出血死亡，因此这个疾病非常重要，我们需要知道他的病因，症状，还有治疗方法，才能理性面对。

　　病因

　　引起输卵管妊娠最常见因素是输卵管炎症，其它如手术、流产、输卵管发育异常等因素，可导致输卵管正常结构或运输功能受损，卵子在输卵管壶腹部受精后，受精卵在输卵管内运行受阻，而停留在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。

　　诊断

　　输卵管妊娠的临床表现主要为停经、腹痛、阴道流血，少数可出现晕厥与休克。查体可扪及下腹压痛、反跳痛、移动性浊音阳性;妇科检查可触及附件区包块、子宫略大较软、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈举痛。再结合以下辅助检查，可协助诊断。

　　1.HCG：定量动态观察 HCG 的变化，宫内孕早期，HCG 分泌量约每 2 天增加一倍，而异位妊娠血 HCG 水平较宫内妊娠低，且更早出现平台期;连续测定血 HCG，若倍增时间大于 7 日异位妊娠可能性极大，小于 1.4 日异位妊娠可能极小。

　　2. 孕酮：对于 HCG 阳性而 B 超宫内宫外均未见妊娠囊者，联合测定孕酮诊断价值较高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋养细胞及黄体分泌，且比较稳定，而异位妊娠患者滋养细胞发育欠佳，黄体功能不足，故异位妊娠时血清孕酮水平偏低，80% 异位妊娠患者，血清孕酮小于 15ng/ml，仅 2% 的患者血孕酮大于 25ng/ml，<5ng/ml 高度考虑自然流产或异位妊娠。

　　3.B 超：辅助诊断输卵管妊娠的必要手段之一，阴道超声准确性更高。输卵管妊娠声像特点为子宫可增大，宫腔内无妊娠囊，一侧附件区探及包块，内出血较多时，可见腹腔内有流动液体。

　　4. 有创性检查：(1)阴道后穹窿穿刺，穿刺抽出暗红色不凝血，可诊断为腹腔内出血，有手术指征;(2)对于诊断比较困难的病例，可以行腹腔镜检查，此为异位妊娠诊断的金标准，并同时行手术治疗，但对于因妊娠极早期，而输卵管未见明显包块者，有一定的假阴性率;(3)诊断性刮宫应用较少，当阴道流血较多，血 HCG 阳性，b 超未发现盆腔包块或宫内妊娠时可应用，以鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。

　　治疗

　　输卵管妊娠主要包括非手术治疗和手术治疗，由于技术水平的提高和医学知识的普及，越来越多的异位妊娠患者可在疾病早期得以诊断，从而获得非手术治疗的机会。下文主要介绍非手术治疗。

　　4 种药物治疗方法：

　　1.甲氨蝶蛉(MTX)：临床一线用药，目前最常用且疗效最肯定的药物。MTX 是一种叶酸拮抗剂，通过抑制四氢叶酸的生成，从而干扰 DNA、RNA 及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂和增殖，导致胚胎死亡。因一般终止妊娠的血药浓度远低于出现毒性反应的阈值，故可不用四氢叶酸解救。

　　适应证：

　　(1)无药物治疗的禁忌证;(2)输卵管妊娠未破裂;(3) 输卵管妊娠包块直径 ≤ 4 cm;(4)血 HCG<2000IU/L;(5)无明显内出血。

　　禁忌证：

　　(1)生命体征不稳定;(2)异位妊娠破裂;(3)妊娠囊直径 ≥ 4 cm 或 ≥ 3.5 cm 伴胎心搏动。

　　观察内容：

　　(1)治疗过程中密切监测患者临床症状和生命体征，大部分患者用药后可出现间断腹痛，可能是治疗后输卵管妊娠流产或血肿形成而导致局部刺激，若排除内出血情况，可观察。

　　(2)动态监测血 HCG 水平，于用药后第 4 天、第 7 天分别测定 HCG，若下降小于 15%(均与用药前 HCG 相比)，可考虑再次用药(方案同前);若下降大于 15%，可每周测一次 HCG，若 HCG 呈下降趋势，则继续随访，直至连续三次阴性。

　　(3)若 HCG 持续不下降，伴盆腔包块明显增大，或出现输卵管破裂征象，有内出血情况，应考虑手术治疗。

　　(4)若腹痛加重应行 B 超检查，了解包块是否增大及直肠子宫陷凹有无增加。部分患者治疗后盆腔包块会增大，若无明显内出血，且 HCG 下降可不必手术。

　　(5)少数患者 HCG 降至正常后，包块仍长时间存在，可予观察。

　　毒副反应：

　　MTX 可引起胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害等副反应。大部分停药后可自行恢复，若反应较重可停药、减量或四氢叶酸解救。

　　MTX 对以后妊娠无毒副作用，并不增加流产率和畸形率，无远期并发症，是安全可靠的。其对未破裂输卵管妊娠的治疗，有助于恢复输卵管的解剖结构，且妊娠率较手术治疗高。

　　2.米非司酮：为孕酮受体阻断剂。在孕早期作为宫内孕流产的有效率较高，在治疗异位妊娠方面，目前多与 MTX 联合使用。

　　3.中药治疗：适用于病情缓和，特别是流产型腹腔内出血少者。其含有具有杀胚作用的中药成分，如天花粉、蜈蚣等，并配以活血化淤止血等药物。目前多与 MTX 或米非司酮等联合治疗。

　　4.其它药物：如氟尿嘧啶、高渗葡萄糖、氯化钾等，均具有杀胚作用，可通过腹腔镜手术或 B 超引导下穿刺，于输卵管妊娠部位局部用药。

　　云南仁爱医院最后强调：无论是期待治疗还是药物治疗，均应密切观察，即使血 HCG 水平很低的患者，仍有破裂的可能。